《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》发布！

近年来，高尿酸血症、痛风已经成为常见的慢性疾病，分级诊疗制度的建设也促使基层医生成为诊疗及管理这类患者的主力军。《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》的发布为基层医生规范临床实践提供了参考，以下主要为指南中关于基层痛风性关节炎和降尿酸的药物治疗内容。

基层急性痛风性关节炎的药物治疗

1总体原则

急性发作期患者可卧床休息，患肢制动，局部冷敷，并尽早（越早使用，镇痛效果越好）给予药物控制炎症。对于反复发作的慢性痛风性关节炎，基层医生需要梳理除关节炎之外其他的合并症或并发症，严格掌握常规抗炎症药物的使用方法以及可能的不良反应。若筛查梳理后仍不能确定，可嘱患者关节制动，局部冷敷，并尽快向上级医院转诊。2012版ACR痛风诊疗指南推荐，秋水仙碱或非甾体抗炎药（NSAIDs）是痛风急性发作的一线治疗药物，需要尽早使用，若秋水仙碱和NSAIDs有禁忌证可考虑选择糖皮质激素。

2常用药物

①秋水仙碱：起始负荷剂量为1.0 mg口服，1 h后追加0.5 mg，12 h后按照0.5 mg、1~2次/d。秋水仙碱不良反应随剂量增加而增加，常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药；少数患者可出现白细胞计数减少、肝功能异常、肾脏损害。肾功能不全者须酌情减量，估算的肾小球滤过率（eGFR）35~49 ml/min时每日最大剂量0.5 mg，eGFR 10~34 ml/min 时最大剂量0.5 mg、隔日1 次，eGFR<10 ml/min 或透析患者禁用。秋水仙碱可引起骨髓抑制，使用时注意监测外周血常规。

② NSAIDs：若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂，如依托考昔、双氯芬酸钠、美洛昔康等。有活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化道溃疡/出血病史为NSAIDs绝对使用禁忌。部分NSAIDs可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用过程中需监测肾功能，慢性肾脏病患者不建议使用。

③糖皮质激素：主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者。口服剂量泼尼松0.5 mg•kg^-1•d^-1，连续用药5~10d停药；或者0.5 mg•kg^-1•d^-1开始，用药2~5 d症状好转后逐渐减量，7~10 d内停药，尽量避免使用长效糖皮质激素如地塞米松等。对于糖尿病、高血压控制不佳者，合并存在感染，有活动性消化道溃疡/出血或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者慎用。使用后注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应。

基层降尿酸药物治疗

1降尿酸药物治疗的建议

①对于符合以下临床情况的痛风患者可以开始药物降尿酸治疗（特别提示：需要注意降尿酸药物的不良反应）：ⓐ痛风性关节炎发作≥2次/年。ⓑ痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病（CKD）3期以上。

②以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗：痛风性关节炎发作1次合并以下任何一项：ⓐ年龄<40岁。ⓑ血尿酸>480 μmol/L。ⓒ合并高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患者。

③对于无症状高尿酸血症患者（无关节炎发作、无引起高尿酸血症明确病因），建议进行非药物治疗观察随诊，6~12个月效果不佳，可考虑转诊。不建议基层医生加用降尿酸药物治疗。

2降尿酸治疗原则

①滴定：所有降尿酸药物应从小剂量起始，每4周左右检测血尿酸，并酌情缓慢递增剂量直到血尿酸达标。

②达标：血尿酸目标水平为血尿酸水平<360 μmol/L。对于痛风石、慢性关节病等痛风患者，血清尿酸水平应<300 μmol/L。长期治疗的过程中，不建议血清尿酸<180 μmol/L。

③长程：长期服药，规律随访。定期（3~6个月）检查血尿酸水平，血尿酸稳定在正常水平时可逐渐减量。

④急性发作不调整已用降尿酸药物剂量。

3抑制尿酸合成药物

代表药物为别嘌醇和非布司他。

①别嘌醇：推荐成人初始剂量一次50 mg、1~2次/d，每次递增50~100 mg，一般剂量200~300 mg/d，分2~3次服，每日最大剂量600 mg。GFR>50 ml/min时，剂量为常规剂量的75%；GFR为10~50 ml/min时，剂量为常规剂量的50%；GFR<10 ml/min时或透析患者禁用。使用最低有效剂量维持血尿酸在目标水平以下。别嘌呤醇常见的不良反应为过敏、肝功能损伤和血象抑制。重度过敏（迟发性血管炎、剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等）常致死，条件允许建议筛查HLA‐B*5801基因。如无法进行基因筛查，应仔细询问过敏史，从50 mg/d甚至更小剂量开始使用，仔细观察，一旦出现皮疹立即停药。

②非布司他：推荐初始剂量为20~40 mg、1次/d，每次递增20 mg，每日最大剂量80 mg。近年针对非布司他和心血管安全性的研究结果尚无明确定论，建议基层医生在选用非布司他前充分评估，对于有心血管基础疾病或高危因素的患者，需请专科医生会诊，酌情决策是否一定需要使用，并注意监测病情。

4促尿酸排泄药物

代表药物为苯溴马隆。泌尿系结石患者和肾功能不全的患者属于相对禁忌。对于GFR>30 ml/min的肾功能不全患者，推荐成人起始剂量为25 mg、1 次/d，最大剂量75~100 mg/d，服用期间应多饮水以增加尿量。慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风、接受促尿酸排泄药物治疗、尿酸性肾结石的患者，必要时可碱化尿液。起始剂量0.5~1.0 g，分3次口服，与其他药物相隔1~2 h服用，主要不良反应为胀气、胃肠道不适，长期服用需警惕钠负荷过重及高血压。切忌过度碱化，尿pH值过高增加磷酸钙和碳酸钙等结石形成风险。

以上内容摘自：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(04):293-303.

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